入院分娩申込書


              入院分娩申込書       年    月    日

                               

 分娩予定日   平成   年   月   日    ( 初産  ・  経産 )

   フリガナ
  【産婦氏名                         印 】


   産婦様の生年月日  昭和・平成    年    月    日

   当院受診歴  あり  ・  なし

 

  【現住所                                  】

             
  【TEL  (      )      -         】通じる電話番号を記入して下さい

 

  【産婦様のご実家の住所                        】

 

  【里帰り出産   当院受診予定       頃】

第一希望  A   ・   B   ・    C   ・   ファミリー
第二希望    A   ・   B     ・    C   ・    ファミリー 
             ※上記表に〇をつけて下さい

※上記に必要事項を記入し、FAXまたは郵送でお送り下さい。    

 

☆里帰り出産の方へ

  ・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。

  《通常は34週までに、異常のある方は32週までに受診していただきます》
  ・FAXが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、
   通じる電話番号を上記に記入して下さい。
                       
 ☆部屋案内

   ※ お部屋の様子は施設案内から各部屋の案内をご覧下さい

   * 全室個室

   * 各部屋 : ソファ・TV・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台あり
   * 貸し出しベッド・貸布団あり

   * 電子レンジは各階にあり