入院分娩申込書(里帰り分娩)


              入院分娩申込書   

                   

                   令和   年   月   日

                               

   分娩予定日  令和  年   月   日 ( 初産 ・ 経産 )

 

   フリガナ
  【産婦氏名                  印 】


   産婦様の生年月日  昭和・平成    年    月    日

   当院受診歴  あり  ・  なし

 

  【現住                        】

             
  【TEL (     )      -       】

      ※通じる電話番号を記入して下さい

 

  【産婦様のご実家の住所                 】

 

  【里帰り出産   当院受診予定       頃】

第一希望  A ・ B  ・   C ・ ファミリー
第二希望

     A ・  B    ・    C   ・    ファミリー 

             ※上記表に〇をつけて下さい

※上記に必要事項を記入し、FAXまたは郵送でお送り下さい。    

 

☆里帰り出産の方へ

      ・産婦人科医会より通知がり、里帰り妊婦様は、帰省後14日間は

    ご実家で待機し、体調に異常がないことを確認し妊婦健診へ来て

    下さい。(週数は前後しても構いません)

 

  ・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。

  《通常は34週までに、異常のある方は32週までに受診していただきます》
  ・FAXが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、
   通じる電話番号を上記に記入して下さい。
                       
 ☆部屋案内

   ※ お部屋の様子は施設案内から各部屋の案内をご覧下さい

   * 全室個室

   * 各部屋:ソファ・TV・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台あり
   * 貸し出しベッド・貸布団あり

   * 電子レンジは各階にあり