入院分娩申込書
令和 年 月 日
分娩予定日 令和 年 月 日 ( 初産 ・ 経産 )
フリガナ
【産婦氏名 印 】
産婦様の生年月日 昭和・平成 年 月 日
当院受診歴 あり ・ なし
【現住 】
【TEL ( ) - 】
※通じる電話番号を記入して下さい
【産婦様のご実家の住所 】
【里帰り出産 当院受診予定 頃】
※上記に必要事項を記入し、FAXまたは郵送でお送り下さい。
☆里帰り出産の方へ
・産婦人科医会より通知がり、里帰り妊婦様は、帰省後14日間は
ご実家で待機し、体調に異常がないことを確認し妊婦健診へ来て
下さい。(週数は前後しても構いません)
・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。
《通常は34週までに、異常のある方は32週までに受診していただきます》
・FAXが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、
通じる電話番号を上記に記入して下さい。
☆部屋案内
※ お部屋の様子は施設案内から各部屋の案内をご覧下さい
* 全室個室
* 各部屋:ソファ・TV・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台あり
* 貸し出しベッド・貸布団あり
* 電子レンジは各階にあり