入院分娩申込書　　　　　　　年　　　　月　　　　日

 分娩予定日　　　平成　　　年　 　月 　　日　　　　（　初産　　・　　経産　）

　　　フリガナ
　　【産婦氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　】

　　　産婦様の生年月日　　昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日

　　　当院受診歴　　あり　　・　　なし

　　【現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

  　　　　　　　　　　　
　　【ＴＥＬ　　（　　　　　　）　　　　　　－　 　　　　　　 】通じる電話番号を記入して下さい

　　【産婦様のご実家の住所　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　】

　　【里帰り出産　　　当院受診予定　　　　　　　頃】

※上記に必要事項を記入し、ＦＡＸまたは郵送でお送り下さい。　　　　

☆里帰り出産の方へ

 　・里帰り出産の方は、いつ頃当院に受診するか記入して下さい。

　　《通常は３４週までに、異常のある方は３２週までに受診していただきます》
 　・ＦＡＸが届き次第、当院より確認のお電話を掛けさせて頂きますので、
　　　通じる電話番号を上記に記入して下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 ☆部屋案内

　　　※　お部屋の様子は施設案内から各部屋の案内をご覧下さい

　　　＊　全室個室

　　　＊　各部屋　：　ソファ・ＴＶ・冷蔵庫・トイレ・シャワー・洗面台あり
　　　＊　貸し出しベッド・貸布団あり

　　　＊　電子レンジは各階にあり